Melk en Puur, professionele begeleiding bij borstvoeding

Naam

E-mail

Telefoon

Adres

Datum afspraak

Tijdstip afspraak

Algemene voorwaarden

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden (zie onderaan pagina)

Privacybeleid

Ik ga akkoord met het privacybeleid (zie onderaan pagina)

Naam van je kind

Geboortedatum

Geboortegewicht

Wat was het laagste gewicht?

Datum laagste gewicht:

Wat is het meest recente gewicht?

Datum recentste gewicht:

Hoelang duurde je zwangerschap?

Heb je een behandeling ondergaan om zwanger te worden?

Ja

Nee

Hoe is je zwangerschap verlopen?

Hoe ben je bevallen?

Spontane bevalling

Ingeleide bevalling

Vacuüm- / tangverlossing

Geplande keizersnede

Ongeplande keizersnede

Hoe is je bevalling verlopen?

Waren er na de bevalling bijzonderheden met jou of de baby?

Hoeveel kinderen heb je?

Heb je eerder borstvoeding gegeven?

Ja

Nee

Niet van toepassing

Als je eerder borstvoeding hebt gegeven, hoe verliep dit?

Hoe vaak ging je baby in de eerste 24u aan de borst?

Heb je gekolfd in de eerste 24u na de geboorte?

Ja

Nee

Heeft je baby bijvoeding gehad? Zo ja, wanner, hoeveel en op welke wijze?

Krijgt je kind op dit moment bijvoeding?

Ja

Nee

Hoe vaak drinkt je baby per 24 uur?

Hoeveel plasluiers heeft je kind per 24u?

Hoeveel poepluiers heeft je kind per 24u?

Gebruikt je kind een fopspeen?

Ja

Nee

Baker je je baby in?

Ja

Nee

Welke omschrijving past het best bij je kind?

Meestal tevreden, meldt zichzelf voor voedingen, regelmatig alert wakker

Rustig, slaapt veel, moet vaak gewekt voor een voeding

Onrustig, huilt veel, onduidelijk wanneer hij/zij honger heeft

Eventuele toelichting:

Hoe verlopen de voedingen meestal?

Mijn baby drinkt krachtig en ik hoor hem/haar regelmatig slikken

Mijn baby is onrustig aan de borst, laat vaal ontevreden los

Mijn baby drinkt langzaam, ik hoor hem/haar weinig slikken

Mijn baby valt snel in slaap aan de borst

Eventuele toelichting

Hoe lang duurt een voeding gemiddeld?

Gebruik je een tepelhoedje?

Ja

Nee

Hoe is je eigen gezondheid?

Ruimte voor toelichting

Geef een korte omschrijving van je hulpvraag:

Heb je al eerder een hulpverlener ingeschakeld voor deze vraag?

Ja

Nee

Zo ja, van wie heb je eerder hulp gehad, en wanneer?

Intakeformulier lactatiekundige